各區衛生計生局,江北新區社會事業局，各有關單位：
為進一步加強醫德醫風建設，規范我市醫師的執業行為，增強醫師依法執業意識，提高醫療質量和服務水平，根據《中華人民共和國執業醫師法》等法律法規規定，結合我市實際，我委制定了《南京市醫師不良執業行為記分管理辦法（試行）》,現予印發，自2019年3月1日起施行。
南京市衛生和計劃生育委員會
2019年1月9日
南京市醫師不良執業行為記分管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為進一步規范醫師執業行為，完善醫師不良執業行為記錄在醫師考核中的作用，保障醫療服務質量和醫療安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國人口與計劃生育法》《醫療機構管理條例》《醫師定期考核辦法》等法律、法規、規章以及相關規定，結合我市實際,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于在本市執業的執業醫師、執業助理醫師和鄉村醫生，包括在本市取得《港澳醫師短期行醫執業證書》《臺灣醫師短期行醫執業證書》《外國醫師短期行醫許可證》的港澳臺醫師和外國醫師，在部省屬、部隊醫院執業的除外。
第三條 本辦法所稱醫師不良執業行為是指醫師在執業過程中違反有關法律、法規、規章以及診療規范等的行為。
第四條 各級衛生計生行政部門按照“誰登記、誰注冊、誰記分”的原則，開展醫師不良執業行為記分工作。
各級衛生監督機構具體負責對醫師執業行為的監督檢查，實施醫師不良執業行為記分工作。
第二章 記分的分值
第五條 分值標準：對醫師的不良執業行為采用記分的方式予以記錄，一次記分的分值，依據行為的情節、嚴重程度，分為12分、6分、4分、3分、2分、1分等6種。
第六條 醫師有下列情形之一的，一次記1分：
（一）未佩帶載有本人姓名、職務或者職稱的標牌上崗工作的；
（二）書寫的病歷不符合病歷管理相關規定的。
第七條 醫師有下列情形之一的，一次記2分：
（一）未進行美容主診醫師備案獨立開展醫療美容項目的；
（二）具有麻醉藥品和精神藥品處方資格的醫師開具的麻醉藥品和精神藥品處方不符合規定的，或者未按照麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則使用麻醉藥品和精神藥品的；
（三）違反抗菌藥物使用原則或者未合理應用抗菌藥物的（預防性使用、超權限使用、特殊類抗菌藥物使用等）：以每例次和項目為計。特殊案例應由院抗菌藥物管理技術指導組或質量委員會專家討論；
（四）未嚴格執行臨床用血申請管理制度和臨床用血不良事件監測報告制度的；
（五）違反《醫師外出會診管理暫行規定》開展會診工作的；
（六）鄉村醫生未在鄉村醫生基本用藥目錄規定的范圍內用藥的。
第八條 醫師有下列情形之一的，一次記3分：
（一）未取得麻醉藥品和精神藥品處方權開具麻醉藥品和精神藥品的，或者未按規定使用醫療用毒性藥品、放射性藥品的；
（二）未取得抗菌藥物處方權開具抗菌藥物的；
（三）從事遺傳病診斷、產前診斷、婚前醫學檢查、助產技術服務、施行結扎手術和終止妊娠手術的人員，未取得相應資格或合格證書的；
（四）從事人類輔助生殖技術的人員未取得相應技術職稱的，未獲得指定培訓基地的培訓證書的，未進行醫學業務和倫理學知識培訓的；
（五）執業助理醫師未在執業醫師的指導下執業的（除鄉、鎮的醫療、預防、保健機構外）。
第九條 醫師有下列情形之一的，一次記4分：
（一）未按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業的；
（二）不書寫病歷資料的；
（三）實施醫療、預防、保健措施，或簽署有關醫學證明文件未親自診查、調查的；
（四）未經審批開展特殊手術或者超出醫療美容主診醫師備案的專業開展執業活動的；
（五）違規開展限制臨床應用的醫療技術的；
（六）未征得患者或其近親屬同意并簽字（緊急情況下按相關法規處理），擅自使用高值耗材、進行手術、特殊檢查或治療、更改手術方案的；
（七）泄露患者個人隱私信息的；
（八）未嚴格執行相關管理制度、操作規范，造成傳染病的醫源性感染和醫院感染的；
（九）發生醫療事故、發現傳染病疫情以及發現患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時，未按規定報告的；
（十）違反醫療廢物管理有關規定的；
（十一）造成三、四級醫療事故或者相對應等級醫療損害，醫療機構承擔次要或者同等責任的。
第十條 醫師有下列情形之一的，一次記6分：
（一）外聘醫師、會診醫師開展超出實施手術醫療機構所能開展最高級別醫療技術或者手術的；
（二）開展衛生計生行政部門明確要求停止、廢除或者禁止開展的手術項目的；
（三）使用未經批準的藥品、醫療器械、消毒劑、消毒器械、一次性醫療用品或者使用過期、失效藥品或者違禁藥品的，或者重復使用一次性醫療器械和衛生材料的；
（四）利用患者的處方、記賬單為自己或其他人開藥、檢查、治療的；
（五）執業活動存在過度醫療、醫療欺詐的，違反診療規范實施不必要的檢查的，巧立名目亂收費的；
（六）參與虛假醫療廣告宣傳和藥品醫療器械促銷的，擅自在媒介宣傳不實醫療及相關信息的；
（七）在醫療執業活動中，利用“醫托”等不正當競爭方法招攬病人的；
（八）參與“號販子”有關違法活動的；
（九）利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益的；
（十）無正當理由拒絕完成政府和衛生計生行政部門或所在機構交辦的或批準的指令性任務的；
（十一）造成三、四級醫療事故或者相對應等級醫療損害，醫療機構承擔主要或者完全責任的。造成一、二級醫療事故或者相對應等級醫療損害，醫療機構承擔同等及以下責任的。
第十一條 醫師有下列情形之一的，一次記12分：
（一）未取得資質擅自開展采供臍帶血造血干細胞業務的，未經衛生計生行政部門批準開展干細胞臨床試驗活動的；
（二）買賣配子、合子、胚胎以及未經衛生計生行政部門批準，實施人類輔助生殖技術的；
（三）未與人類精子庫簽訂供精協議的，私自采精的；使用不具有《人類精子庫批準證書》機構提供的精子的，未索取精子檢驗合格證明的；
（四）買賣人體器官或者從事與買賣人體器官有關活動的，非法采集血液或者組織他人出賣血液的，轉讓、買賣醫療廢物的；
（五）利用超聲技術和其他技術手段進行非醫學需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠的；
（六）進行實驗性臨床醫療未經醫院批準及未征得患者本人或者其近親屬同意的；
（七）違反首診負責制，對病人拒絕治療、私自轉診的，或由于不負責任延誤急危患者的搶救和診治，造成嚴重后果的；
（八）違反醫療服務和藥品價格政策，多記費、多收費，私自收取費用或者套取醫保資金，情節嚴重的；
（九）隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料的；
（十）代他人參加醫師資格考試的，或者在醫師資格考試中參與有組織作弊的；
（十一）拒絕提供反映其執業活動情況的真實材料，妨礙衛生監督工作正常開展的；
（十二）遇有自然災害、傳染病流行、突發重大傷亡事故及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從衛生計生行政部門的調遣的；
（十三）未依法履行傳染病監測、報告、調查、處理職責，造成嚴重后果的；
（十四）造成一、二級醫療事故或者相對應等級醫療損害，醫療機構承擔主要或者完全責任的；
（十五）違反衛生法律、法規、規章制度及醫療衛生行風建設“九不準”等，造成嚴重后果的。
第三章 記分實施
第十二條 衛生監督機構應當加強對醫師執業行為的監督檢查，具體實施不良執業行為記分工作。
醫療機構應當嚴格履行法定責任和義務，加強醫師執業行為管理，落實依法行醫主體責任，醫療機構和質控中心發現醫師存在本辦法規定的不良執業行為的，應當在5個工作日內向當地衛生監督機構報告。
日常工作中發現非本衛生計生行政主管部門登記機構內的醫師不良執業行為，由檢查部門予以記分并通報登記注冊部門。
醫療機構刻意隱瞞不報不良執業行為，經查實的，將依據《江蘇省醫療機構不良執業行為記分標準（試行）》，對醫療機構每1例記1分處理。
第十三條 衛生監督機構發現醫師有不良執業行為的，經調查核實，在10個工作日內向醫師本人下達《醫師不良執業行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），并通報該醫師所在的醫療機構。非本地注冊的醫師，《通知書》除送達該醫師外，同時抄送醫師執業注冊衛生計生行政部門。
醫師對不良執業行為記分有異議的，可在收到《通知書》之日起7個工作日內向作出記分的衛生計生行政部門提出異議申請，逾期不提出異議申請的，視為同意記分結果。
第十四條 衛生計生行政部門應當接到異議申請之日起10個工作日內對異議申請做出處理。經核查證實對醫師的記分有錯誤或者不準確的，應當予以更正。
第十五條 在同一次監督檢查中發現同一醫師的多份病歷有重復性錯誤或者多張處方違反同一規定的，按發生一次不良執業行為予以記分。
醫師同一不良執業行為涉及兩個以上不良執業行為記分情形的，應當按照記分分值高的不良執業行為進行記分。
第十六條 醫師涉嫌存在過度醫療或者醫療欺詐行為的，衛生計生行政部門可以移交醫學會進行專業認定。醫學會作出的專業認定意見可以作為衛生計生行政部門的處理依據。
第十七條 醫療機構應當把醫師不良執業行為記錄情況作為醫師考核的依據。醫師不良執業行為記錄的記分周期為二年，與醫師定期考核周期相對應。一個記分周期期滿后，醫師不良執業行為記錄的分值清零，下一考核周期重新記錄。
衛生監督機構經調查核實醫師存在不良執業行為時，該不良執業行為發生時間所在的記分周期已期滿的，應當將該不良執業行為記錄在現記分周期內，并同時注明不良執業行為的發生時間。
第十八條 醫師不良執業行為記錄累計記分8分以上時，衛生監督機構應當及時將不良執業記分情況上報衛生計生行政部門并通報其執業的醫療機構，由醫師所在醫療機構按照下列規定給予相應處理：
（一）醫師不良執業行為記錄累計記分達到8分不滿10分的，由其第一執業地點的醫療機構對其進行內部離崗培訓1個月，離崗培訓期間其注冊和備案的所有執業地點取消其處方權，并報準予注冊的衛生計生行政部門備案。
（二）醫師不良執業行為記錄累計記分達到10分不滿12分的，由其第一執業地點的醫療機構對其進行內部離崗培訓2-3個月，離崗培訓期間其注冊和備案的所有執業地點取消其處方權，并報準予注冊的衛生計生行政部門備案。
（三）醫師不良執業行為記錄累計記分達到12分以上的，應當認定為考核不合格處理，由醫師所在第一執業地點的醫療機構報告考核機構對醫師進行提前考核，并對其進行內部離崗培訓3-6個月，培訓期滿，由考核機構對醫師進行再次考核，并按照《執業醫師法》的相關規定處理。
第十九條 本辦法規定應當予以記分的不良執業行為按照相關法律規定應當受到行政處罰的，不得以記分代替處罰或者只處罰不記分。
醫師不良執業行為記分與醫療機構校驗、評審等掛鉤，對發生醫師不良執業行為情節嚴重的醫療機構和相關人員，依法納入社會信用體系。
第二十條 各級衛生監督機構要創新監督檢查方法，積極實施“雙隨機”監督檢查，將重點監督和日常監督檢查相結合，加大監督執法力度，落實醫師不良執業行為記分職責。建立醫師不良執業行為記分電子檔案，與醫師執業注冊管理系統和醫師定期考核系統、誠信系統實現實時對接。
市衛生監督所負責組織全市記分管理工作的層級稽查，匯總全市醫師不良執業行為記錄，并按年度將記分情況和記分專項稽查工作情況報送市衛生計生行政部門。
第二十一條 衛生計生行政部門、衛生監督機構、醫學會、醫師協會和醫療機構未按規定進行醫師不良執業行為記分管理，或者弄虛作假、徇私舞弊的，按有關規定處理。
第四章 附則
第二十二條 本辦法由南京市衛生和計劃生育委員會負責解釋。
第二十三條 本辦法自2019年3月1日起試行，有效期2年。
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