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流

行

病

學

史

過去14日內，是否出現發熱、干咳、乏力、嗅覺味覺減退、鼻塞、流涕、咽痛、結膜炎、 肌痛和腹瀉等癥狀。

是□

否□

過去14日內，在居住地是否被隔離或曾被隔離且未做核酸檢測。

是□

否□

過去14日內，是否來自或到過國內疫情中高風險地區所在設區市（或直轄市的區、縣）。

是□

否□

過去14日內，是否有國（境）外或國內疫情中高風險地區旅居史。

是□

否□

過去14日內，是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發現無癥狀感染者有接觸史。

是□

否□

是否屬于或曾經屬于新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者。

是□

否□

共同居住人員和家庭成員中是否有上述情況

是□

否□

考

生

承

諾

本人在此鄭重承諾：填報、現場出示的所有信息（證明）均真實、準確、完整、有效，自愿承擔因不實承諾應承擔的相關責任、接受相應處理。在考試期間嚴格遵守考試紀律，服從現場工作人員管理及疫情防控工作安排。

考生簽名：

                                2022年   月   日